от ________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                (Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа, удостоверяющего личность и полномочия) 

                                                      проживающего по адресу: ________________________________________________________________________________________                                                            номер контактного телефона __________________________________________________________________________________________ 

Заявление
о возврате излишне уплаченной (взысканной)
суммы государственной пошлины

            В связи с _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

               (указать обстоятельства уплаты госпошлины)

уплачена государственная пошлина за ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                            (указать действия, за которые уплачена(взыскана) госпошлина)

в    размере    ____________    (_________)    рублей, что подтверждается _____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

(наименование и реквизиты платежного документа)

Руководствуясь ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации,

                                                                        прошу:

вынести определение о полном (или: частичном) возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины за _________________________ в размере ____________ (_______________) рублей;

                                                                         или

выдать справку о возврате госпошлины для налогового органа;

                                                                         или

выдать оригиналы документов, подтверждающих уплату государственной пошлины. 

(необходимо выбрать один пункт)

Приложение:

1.    Доказательства, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

2. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя).

    «____» ____________ г.                         Заявитель (представитель): _____________  / _____________                                                                                                                                                            

                                                                                                                                             (подпись)                  (Ф.И.О)